O juiz José de Andrade Neto, da 14ª Vara Cível de Campo Grande, julgou procedente ação movida por portador de Síndrome de Down, representando por seu pai, contra a Unimed de Campo Grande e condenou o plano de saúde a custear todo o tratamento fonoaudiológico necessário à melhoria de vida do cliente.
Além disso, a Unimed tem de fornecer tratamento fisioterápico e terapia ocupacional, nas quantidades e periodicidades indicadas por laudo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, além do pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais.
O autor alega na ação que é portador da Síndrome de Down, razão pela qual necessita de regular acompanhamento médico e tratamento especializado permanente, consistentes em terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, por tempo indeterminado.
Ele afirma ainda que seu pai solicitou à Unimed de Campo Grande a autorização de mais seis sessões de fonoaudiologia, sendo negada, sob o argumento de que teria excedido o limite de sessões permitidas pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O autor da ação sustenta que a negativa se mostra abusiva e deve ser considerada nula qualquer cláusula contratual que limite a quantidade de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Ele alega ainda que em razão da negativa sofreu danos morais que devem ser devidamente indenizados.
Regularmente citado, a Unimed de Campo Grande sustentou que não é parte legítima para figurar na ação, eis que o autor mantém contrato com a unidade de São Paulo. Sustenta também que nunca negou qualquer procedimento ao autor, mas apenas repassou a informação do plano de saúde de SP, este sim responsável pela negativa da cobertura.
Já o segundo réu argumentou que o contrato de plano de saúde obedece à Lei nº 9.656/98 e que é vinculado aos procedimentos estabelecidos pela ANS. Defende ainda que na data da contratação foram explicadas todas as cláusulas, em especial as coberturas e o limite do contrato. Além disso, sustenta que não se pode impor a ninguém o cumprimento de obrigações não contratadas ou riscos que não se obrigou.
Em primeiro lugar, o juiz José de Andrade Neto decidiu que ambas as rés devem responder a ação, isto porque, embora a ilegitimidade suscitada pela unidade de Campo Grande, as rés, em comunhão, acabam prestando serviços médicos aos contratantes de uma forma ou de outra, demonstrando que são legítimas para responderem a presente ação.
Em relação ao mérito, o magistrado salienta que “quem firma um contrato de plano de saúde, o faz para resguardar-se das agruras da vida, dos momentos mais difíceis dessa, confiando que a operadora do plano irá ampará-lo nessas ocasiões”. Sobre a limitação de cobertura, entende o juiz que é nula, devendo ser afastada, uma vez que impõe ônus excessivo a quem espera do plano de saúde tratamento incondicional para as doenças cobertas pelo contrato.
“Ora não vejo como considerar válida uma cláusula contratual que garante ao consumidor a cobertura de tratamento para determinada doença e, ao mesmo tempo, limita o número das sessões e os métodos de tratamento para a mesma. É, no mínimo, antagônica e contraditória qualquer cláusula neste sentido, para não dizer abusiva e contrária aos ditames do Código de Defesa do Consumidor”, destacou o magistrado, que acatou também o pedido de danos morais.