Sem respeitar plano de saúde, Unimed é condenada a reembolsar despesas médico-hospitalares de paciente

A Unimed de Campo Grande voltou a ser alvo de nova ação na Justiça. Agora, o juiz Alexandre Corrêa Leite, da 13ª Vara Cível de Campo Grande, julgou parcialmente procedente a ação movida pela paciente A.C.C. contra o plano de saúde por responsabilidade de reembolso de gastos médicos. A empresa foi condenada ao reembolso das despesas médico-hospitalares da autora, nos limites contratuais e dentro da tabela de custos praticada pela operadora na sua rede credenciada, cujo montante deverá ser apurado em liquidação de sentença.

Ela narra que mantém com a Unimed contrato de plano de saúde, com abrangência nacional, de ampla cobertura, o qual há mais de 10 anos é pago regularmente. A paciente asseverou que, em julho de 2013, sentindo fortes dores de cabeça, procurou seu médico, que solicitou exame de ressonância magnética, cujo laudo diagnosticou imagem sugestiva de aneurisma. Em razão da complexidade, especificidade e urgência de seu caso, o médio recomendou que realizasse nova consulta na cidade de São Paulo, com outro profissional, o qual, também a encaminhou para profissional de referência na área de microcirurgia vascular intracraniana.

Após novos exames, o diagnóstico de aneurisma foi confirmado, com indicação para cirurgia urgente, a qual foi realizada em 3 de setembro de 2013, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Informou que, nesse período, entrou em contato com a Unimed para cobertura do procedimento, que, contudo, lhe foi negado, sob a alegação de não ser o hospital credenciado e por não se tratar de procedimento de urgência/emergência. Sustentou que, todavia, o hospital em que foi realizada a cirurgia é credenciado pela Unimed e o seu quadro era de alta gravidade e especificidade, demandando urgente intervenção, tanto que foi encaminhada para consultas com especialistas na cidade de São Paulo.

Pontuou que solicitou à Unimed o reembolso das despesas médicas e hospitalares, no montante de R$ 158.603,43, tendo recebido como proposta de restituição apenas o valor de R$ 38.964,00, que, porém, não foi aceita, por não representar sequer 25% do despendido. Ao final, requereu a procedência dos pedidos, com a condenação da ré ao ressarcimento dos valores despendidos, com um decréscimo de 35%, em razão da diferença da acomodação contratada e utilizada, que perfaz R$ 103.092,23, acrescidos de correção monetária e juros de mora, e ao pagamento de R$ 80.000,00, a título de danos morais sofridos.

A Unimed pontuou que a autora tinha ciência de que o hospital e o médico que escolheu para realizar o atendimento não são credenciados e que praticam tabela própria, de alto custo. Sustentou que em Campo Grande e em São Paulo haviam profissionais e rede de estabelecimento próprios aptos para a realização dos procedimentos, que poderiam ser utilizados pela autora. Em análise dos autos, o juiz Alexandre Corrêa Leite fala sobre a cláusula de reembolso.

“Nesse passo, de acordo com a legislação de regência e da leitura da cláusula contratual, cuja validade – é bom frisar – em nenhum momento foi questionada nos autos, é possível verificar que para o beneficiário de plano de saúde fazer jus ao ressarcimento de despesas de serviços médicos utilizados fora do plano de saúde contratado ou de seus credenciados deve se estar diante de um caso de urgência ou emergência ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados”, traz o magistrado.

O pedido de danos morais foi julgado improcedente, pois não houve recusa da ré na cobertura dos procedimentos em si, mas o reembolso da integralidade do valor pretendido pela autora, já que ofertou pagamento à autora, o que por ela não foi aceito. Nesse sentido, a jurisprudência apontou que, ao recusar a restituição integral das despesas médico-hospitalares pelo uso de rede não credenciada, o plano de saúde não pratica ato ilícito a ensejar indenização por danos morais.